知情同意书
尊敬的来访者，您好！感谢您的信任，选择我们心理中心为您提供专业的咨询。
介于您是来访者的监护人，来访者在本机构咨询，为了使咨询工作能够更加顺利的进行，我们根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法则，需要您的知情与同意后，我们再开展相关咨询工作。
主要信息（在本同意书前已经确认的，确认填写的对应信息为以下重要组成部分）
来访者： 性别： 年龄：
监护人： 与来访者的关系： 联系方式：
监护人是否同意来访者在本机构咨询：☑ 同意咨询 □ 不同意咨询
咨询过程中是否同意如下资料保管：
录音：□ 同意 □ 不同意
录像：□ 同意 □ 不同意
咨询守则，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明：
一、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。
二、来访者的权利和义务：
1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2.自愿：来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方案。
3.自主：努力实现自我成长，为咨询负责，我们不能帮你做决定。
4.尊重咨询师及相关工作人员。
5.坚持按设置接受咨询。咨询需要一个过程，我们无法通过一次咨询就“根治”。心理咨询的效果取决于心理咨询师和来访者的共同努力。（咨询过程中，来访者可能会感觉被症状困扰或有症状的反复，也可能会回忆起不愉快的往事，激发起强烈的情绪等。您在咨询过程中保持积极、开放和诚实的态度非常重要。）
6.遵守约定的咨询时间。在咨询期间，来访者需将手机调成静音或关机状态，最好不要处理与咨询无关的私人事宜。
三、咨询师的权利和义务：
1.真诚：热情地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。
2.保密：对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，请不要在咨询室以外的地方随意谈论。
3.尊重：尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。
4.当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。
5.避免双重关系：咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外建立关系。
四、我们会严格遵守保密原则：
心理咨询师咨询过程中的有关信息包括个案记录，测验资料，信件和其他资料均属专业信息，咨询师应在严格保密的情况下进行保存。以下是保密例外：
1.在咨询过程中，咨询师一旦发现来访者有危害自身及他人的情形，应采取必要的措施（如通知有关部门或家属，或与其它咨询师磋商，防止以外事件发生， 但应将有关隐私的暴露程度控制在最低范围之内。）
2.在某些情况下，咨询师因专业需要进行案例讨论， 或采用案例进行教学，科研，写作等工作，咨询师保证在这些用途中隐去可能据以认出来访者的相关信息。且有关资料仅为专业心理咨询人员应用，不会泄密。如您不希望做此用途，请提前告诉我们。
*保密例外：（1）咨询师发现来访者有自伤、自杀或伤害他人的严重危险时；（2）来访者有致命的传染性疾病等且可能危及他人时；（3）法律规定需要披露时。
五、咨询时间：
1.在首次咨询的当天，请您提前15分钟准备就绪，做心理测试等表格,以提高咨询效率。
2.每次咨询时间为50-60分钟（根据项目而定），建议每周一次，咨询需要提前2-3天预约，如需更改预约时间请提前24小时来电通知本中心，并与咨询师协商，否则将扣除预约金。
3.迟到提醒：来访者迟到30分钟内的，在当天咨询时段中扣除相应时间；迟到30分钟以上的即取消当天咨询（扣除预约金），另约咨询时间。
4.超时费用的计算：超10分钟不加收费用，超10分钟~30分钟，按半小时的咨询费计算；超40~60分钟，按1小时的心理咨询费计算。
六、终止咨询与转诊：
1、来访者在咨询过程中，如对心理咨询师不满意，可要求终止或更换心理咨询师。 心理咨询师在咨询过程中如感到不再适合担任本个案的心理咨询师，要与来访者沟通清楚，并征得来访者同意后转介给其他心理咨询师。
2、心理咨询师会再做一次结束性咨询，对之前的咨询做个总结。已发生的心理咨询时间的费用按之前约定的收费标准计算付费，剩余的咨询费退回给来访者。
七、可能的突发情况：
来访者在心理咨询中，因本身病情已较为严重，有可能出现以下情况：
1.有精神病性症状发作。
2.有自杀、自虐或伤害他人的行为。
以上情况，心理咨询师和本单位不负任何责任。
八、录音或录像：
心理咨询师只有在得到来访者书面同意的情况下，才能对心理咨询过程进行录音、录像或演示。心理咨询的录音、录像会有助于心理咨询师进行自我分析和咨询总结，以更好地进行有效的咨询，同时心理咨询师会对录音和录像资料进行保密管理，未经来访者同意，心理咨询师不得泄露给其他任何单位和个人。
请按您的意愿作如下选择签名。
为了方便后续的跟踪心理咨询服务，需要把来访者的真实姓名、联系方式，紧急联系人等信息登记在案，您的个人资料包括所有的心理咨询资料，由心理咨询师个人或机构进行专有保管，未经您的同意，不得透露给其他任何单位和个人。
九、特别注意事项：
1.凡是代他人预约咨询者，或是对自己咨询有疑议，请务必说明情况，经评估后，再确定是否进行预约。
2.由于咨询需要本人积极配合，才会有更好的咨询效果，因此咨询者需自愿前来。
3.在咨询期间不做重大决定，包括但不限于离婚、离职。
4.若因您的个人原因中断咨询治疗，一切后果由个人承担。
十、本中心保留本协议的最终解释权。
以上内容我（含监护人）已经全部阅读，所填写的内容均属实，如有不实，我（含监护人）同意承担相应的法律后果，并全部理解明白，自愿遵守心理咨询协议。本协议签字/提交和缴费之日起生效（线上提交以手机IP以及填写的监护人为协议的同意方，均为有效）。
